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内外科联动:糖尿病患者围手术期的处理

2018-01-24
来源:医学界
1615

糖尿病患者与非糖尿病患者相比,常合并代谢紊乱以及急慢性并发症,并且容易感染、抵抗力较低、组织修复能力较差,因此其手术复杂性增加、并发症多、风险大,而且住院期延长、死亡率高,所以,不论是外科医生还是内科医生,都需要了解糖尿病患者围手术期的处理,以便能让糖尿病患者安全度过手术。

以下为糖尿病患者的围手术处理原则:

 

一、术前处理:

1.一般原则:评估患者,制定合理手术方案

2.术前检查:

1)小型手术如血管造影或介入,体表手术灯等,在0.5-1小时能完成的,局麻,不需要禁食,无菌手术:术前需要完善血糖(空腹和餐后2小时)、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等;

2)中、大型手术如开胸、开腹、开颅、骨折、截肢手术等,术前需要禁食、全身麻醉:术前除以上检查外,还需评估需检查肝肾功能、心电图,胸片等

3.血糖的控制水平:

择期手术:血糖控制在8.5mmol/L左右(710mmol/L

眼科手术:血糖控制在更接近正常的水平,即5.86.7mmol/L

急诊手术:

1)有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正,生命体征稳定

2)血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术

3)诱因不能去除致血糖难以控制者,于术中应用胰岛素和密切监测血糖

4)直接影响血糖水平的手术(如涉及内分泌腺体或功能)更需密切监测血糖

4、术前糖尿病患者降糖方案的选择:

1)原口服降糖药不需变更者

适用于:

2型糖尿病病人

病程短,病情轻,无糖尿病急、慢性并发症

单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗,空腹血糖在8.3mmol/L以下

手术类别为小型手术

处理措施:

a.术前3天停用长效口服降糖药

b.改用短效或中效的口服降糖药c术前监测血糖,调整口服降糖药剂量

2)需要用胰岛素者

适用于:

1型糖尿病

2型糖尿病,病程长,病情重,有急、慢性并发症,空腹血糖在8.3mmol/L以上

手术类别为中、大型手术

处理措施:

原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素

原用胰岛素者继续胰岛素治疗

短效胰岛素早餐和午餐前,预混胰岛素晚餐前

短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前,中效胰岛素睡前根据血糖调整胰岛素剂量

 

二、术中处理:

(一)原口服降糖药不需变更者

不加葡萄糖也不用降糖药,术后监测血糖

(二)需要用胰岛素者

小型手术:当日术前短效胰岛素1/3~2/3剂量

中、大型手术:

a.静脉内葡萄糖滴注,并按比例静脉给普通胰岛素(GIK

注:GIK代表:

G:葡萄糖溶液(5%或10%)

I:普通胰岛素(胰岛素:葡萄糖比例为0.3u0.4u1g

K:氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml

术中葡萄糖需要量:成人每分钟24mg/kg,儿童每分钟5mg/kg

术中胰岛素需要量:通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4u,若为肝脏疾病、肥胖者、

严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术需适当增加胰岛素量

b.血糖宜控制在6.711mmol/L,不宜低于3.0mmol/L或超过14.0mmol/L

c.胰岛素泵(有条件可应用),仅给基础量,但需根据血糖监测临时追加

d.术中血糖监测每2小时1次,鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次


三、术后处理:

1.小型手术:

监测血糖,尿糖,尿酮体,电解质

控制血糖,空腹血糖6.09.0mmol/L,餐后2小时血糖8.011.0mmol/L

调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况

有感染倾向者加用抗生素

2.中、大型手术:

监测指标

a.血糖,尿糖,尿酮体(术后当天约每24小时监测一次,以后逐渐减少监测次数),电解

质,肝、肾功能,血气分析,心电监护

血糖控制(同前)

b.注意糖尿病急性并发症:如糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒

3.维持水、电解质平衡,保证足够营养

每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g

肾功能、消化功能允许前提下,适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK

能进食者应鼓励进食

不能进食者除继用GIK外,可鼻饲营养

4.胰岛素应用

根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注,

直至能进食改为皮下注射,伤口完全愈合后,再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服。降糖药原口服降糖药者术后病情加重(如发生感染等)需改胰岛素治疗

5.防止感染

加用抗生素,有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素

6.预防血管栓塞

早作肢体活动,及时应用抗血小板凝聚药物等

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