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表格助力丨基础胰岛素治疗何时启动?剂量又该如何调整?

2017-10-04
来源:医脉通内分泌科
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正常生理状态下,基础胰岛素分泌量约占24 h分泌总量的40%,有抑制糖异生和酮体产生等作用。许多研究逐渐突显了基础胰岛素的重要性。对于糖尿病患者,但该何时启动基础胰岛素治疗,治疗剂量又是如何调整呢?ADA/EASD联合声明强调,良好的血糖控制有赖于2型糖尿病(T2DM)患者的全面管理。例如:健康生活方式的变化(不吸烟、加强锻炼、减少热量摄入的饮食改变)、血压控制、血脂管理(如他汀类药物的使用)、抗血小板治疗。ADA/EASD联合声明建议,在无频繁低血糖事件发生下,大多数2型糖尿病患者的HbA1c控制目标应低于53 mmol/mol(<7.0%)。


一、如何及何时启动胰岛素治疗

2型糖尿病胰岛素治疗的适应证包括:(1)口服降糖药失效;(2)新发糖尿病伴重度高血糖;(3)对口服药有禁忌证,胰岛素作为初始治疗。

 

当胰岛素治疗必需时,通常是以长效基础胰岛素类似物开始。在初级医疗保健中,基础胰岛素具有易用性及较低的低血糖发生率优势(表1)。


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基础胰岛素治疗的优势和局限性

FPG=空腹血糖;HbA1c=糖化血红蛋白;SU=磺脲类药物;来源:Khunti K, et al. 2016[1].

 

随着疾病的进展,需要逐步增加胰岛素剂量以保持良好血糖控制。初始基础胰岛素方案通常睡前给药,开始时剂量为0.1-0.2 U/kg且通常联合传统的口服降糖药(如二甲双胍)。当基础胰岛素联合胰岛素促分泌剂(磺脲类),严重低血糖风险应该考虑,尤其是老年人或有严重合并症(心血管事件高危)的患者。这时考虑停用胰岛素促泌剂更合理。

 

基础胰岛素的剂量大约每3天增加2U以使空腹血糖(FPG)达标(4.4~7.2 mmol/L或80 mg/dL~130 mg/dL),但剂量高于0.5 U/kg时,低血糖事件增加。剂量调整如下(表2)。


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*一般早餐前,自我检测血糖(mmol/L);FBG=空腹血糖;UI=胰岛素单位;来源:Yki-Jarvinen H, et al. 2006[2].

 

二、基础胰岛素

NPH为一种作用时间相对较短的基础胰岛素,作用峰值在4到8小时之间,因此每天一般需要用药两次。甘精胰岛素(100UI/mL;Glar-100)和地特胰岛素为半衰期较长,降糖作用峰值在12个小时作用。相较于NPH,夜间低血糖风险更低。

 

对于Glar-100和地特胰岛素,每日注射一次一般可以达到良好的血糖控制,但对于部分患者可能需要每日两次给药。这导致了半衰期超过24小时、新一代的胰岛素类似物的发展。不过值得注意的是,对于半衰期超过24小时的胰岛素类似物,应注意药物的积累。剂量调整前每3天应对患者进行随访。

 

三、新一代基础胰岛素类似物

德谷胰岛素:德谷胰岛素独特的分子结构加制剂中锌离子的存在上使其具有超长效的作用时间。德谷胰岛素推荐起始剂量为10UI,剂量调整依赖于FPG血糖读数(表3)。


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FPG=空腹血糖;SMBG=血糖自我测量;UI=胰岛素单位;*基于超过连续3天的最低测量值;来源:Philis-Tsimikas A, et al. 2013[3].

 

甘精胰岛素U300(Glar-300):Glar-300药代动力学平稳,作用时间超过24小时,个体内变异性也较低。但Glar-300有效性低于Glar-100,当患者由Glar100转换为Glar-300需要增加剂量(基础胰岛素增加约10%至18%以达到相同的效果)。相较于Glar100,Glar-300夜间低血糖更低且患者体重增加更少。

 

理想情况下,Glar-300应在一天的同一时间给药(±3小时)。如果患者忘记服用给药,应该复查血糖,然后恢复每天一次给药计划(告知患者不要双倍剂量给药)。

 

推荐起始剂量为0.2UI/kg,然后根据FPG调整剂量。如果由Glar-100转变为Glar-300,药物剂量需增加10%~18%。药物转换后应在接下来几周密切监测血糖。

 

参考文献

1.Khunti K, Nikolajsen A, Thorsted BL, et al. Clinical inertia with regard to intensifying therapy in people with type 2 diabetes treated with basal insulin. Diabetes Obes Metab. 2016;18:401-409. 

2.Yki-Järvinen H, Kauppinen-Mäkelin R, Tiikkainen M, et al. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia. 2006;49:442-451.

3.Philis-Tsimikas A, Brod M, Niemeyer M, et al. Insulin degludec once-daily in type 2 diabetes: simple or step-wise titration (BEGIN: once simple use). Adv Ther. 2013;30:607-622. 


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