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2型糖尿病短期胰岛素强化治疗,看共识怎么说

2017-12-13
来源:医脉通内分泌科
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中国成人糖尿病患病率已攀升至11.6%,患者数量高达1.14亿,然而糖尿病治疗率仅为25.8%,血糖控制达标率仅为39.7%。胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一,短期胰岛素强化治疗具体操作仍缺乏具体指导。

 

一、短期胰岛素强化治疗的目的

对于伴有明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病(T2DM)患者,通过短期胰岛素强化治疗最大程度将血糖控制正常或接近正常,可去除高糖毒性对胰岛细胞的损伤,促进患者临床缓解。

 

对于具有一定病程、使用多种口服药联合治疗血糖仍明显升高的患者或使用胰岛素治疗经过充分剂量调整血糖仍未达标或血糖波动大的患者,短期胰岛素强化治疗目的为较短时间缓解高糖毒性,部分恢复胰岛功能,再通过治疗方案精细化调整,维持血糖长期达标。

 

二、短期胰岛素强化治疗的定义及疗程

胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法的基础上,通过每日多次(3~4次)皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素(CSII),使血糖获得满意控制的治疗方法。


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新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图


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已诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图

 

短期胰岛素强化治疗时需要对胰岛素方案和胰岛素剂量进行精细化调整,减少低血糖不良事件。为确保患者安全,一般需要患者住院治疗,而具体疗程尚无定论。

 

三、短期胰岛素强化治疗的血糖控制目标

T2DM患者短期胰岛素强化治疗的疗程较短,因此不以HbA1c达标为治疗目标,血糖控制目标重点为FPG和PPG:一般FPG控制目标在4.4~7.0mmol/L,非空腹血糖≤10mmol/L;对于年轻、病程短、无并发症的新诊断T2DM患者FPG控制在4.4~6.1mmol/L,非空腹血糖在≤8mmol/L,更容易获得临床缓解。

 

四、短期胰岛素强化治疗的适用人群

以下人群可考虑短期胰岛素强化治疗:① 伴有明显高血糖的新诊断T2DM患者HbA1c>9.0%或FPG>11.1%;② 伴有明显高血糖症状;③ 具有一定病程,已经使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗但血糖仍明显升高(HbA1c);④ 已经起始胰岛素治疗且经过充分剂量调整血糖仍未达标(HbA1c>7%)的T2DM。

 

五、短期胰岛素强化治疗的治疗方案

短期胰岛素强化治疗方案包括基础-餐时胰岛素注射方案、CSII以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案。


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三种短期胰岛素强化治疗方案的特点


六、基础-餐时胰岛素注射方案

初始剂量设定和剂量调整:对于诊断T2DM或≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3~6个月血糖仍明显升高(HbA1c>9.0%)者进行短期胰岛素强化治疗,初始每日总量(IU)=体重(kg)x(0.4~0.5)(IU/kg);基础胰岛素占全天总量的40%~60%,余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐注射。

 

应根据空腹血糖调整基础胰岛素用量,根据每餐后血糖与之前的餐前血糖差值调整餐时胰岛素用量。推荐先调整基础胰岛素剂量,在调整餐时胰岛素剂量,建议每1~3天调整一次,基础胰岛素剂量每次调整2~6IU或10%~20%。


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基础胰岛素计量调整方案


七、胰岛素泵治疗

初始剂量设定和剂量调整:初始每日总量(IU)=体重(kg)x(0.4~0.6)(IU/kg),基础输注占全天总量的40%~60%,餐前大剂量按照1/3、1/3、1/3分配;已接受胰岛素治疗的T2DM患者,胰岛素每日总量=用泵前胰岛素用量x(80%~100%)。

 

可按以下标准衡量是否应该调整胰岛素泵剂量:

 30原则:每餐前血糖与前一餐餐后2h,血糖相比改变<1.7mmol/L(30mg/dL);50原则:每餐后2h血糖与同一餐前血糖相比改变<2.8mmol/L(50mg/dL)。

 

八、每日3次预混胰岛素类似物注射方案

初始剂量设定和剂量调整:在预混胰岛素每日2次注射基础上改为预混胰岛素类似物每日3次注射,方法为:早、晚餐前等剂量转换或酌情减少早餐前剂量2~4IU;午餐前加2~4IU或每日胰岛素总剂量的10%,同时建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物。

 

根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量,住院患者每1~3天调整一次,每次调整1~4U,直到血糖达标。

 

九、强化治疗之后续治疗

临床上,常采用“先强化后简化”的治疗模式:经过短期胰岛素强化治疗后患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗均可获得不同程度的改善,部分年轻、无严重并发症、胰岛β细胞功能尚好的口服药治疗失效的患者可以恢复对原有口服药的敏感性,维持原来的口服降糖药治疗方案;部分患者需要启用基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案,年龄小、BMI、强化治疗期间餐时胰岛素用量较低、具有一定的胰岛β细胞功能的患者更适合转换为此方案;对于肥胖的T2DM患者,可以序贯以GLP-RA联合治疗为主的模式进行血糖的后续管理;对于病程长、血糖水平较高、胰岛功能较差则可能需要序贯以每天2次以上的胰岛素治疗方案。

 

参考文献

李延兵,马建华,母义明,等.2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见[J].药品评价,2017,14(9):5-13


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