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糖尿病足应如何进行内科治疗?

2018-05-09
来源:糖医网
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糖尿病足指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏,是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高,治疗困难,花费巨大。本文将介绍糖尿病足的治疗目标和内科治疗方法。

一、治疗目标

预防全身动脉粥样硬化疾病的进展,预防心、脑血管事件的发生,降低糖尿病足患者死亡率;预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽,预防截肢或降低截肢平面,改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。

二、内科治疗方法

我国糖尿病足以混合型为主,其次为缺血型,单纯神经型较少见。对于神经型病变,除治疗神经病变外,重要的是患肢减压,局部清创可促进溃疡愈合;对于缺血型病变,可通过药物治疗、运动锻炼和重建下肢血流的方法,取得一定疗效;对于混合型病变,若血流得到改善,其神经病变也可得到部分缓解。

1 良好的代谢控制

对于糖尿病足患者,应积极进行血糖控制,首选胰岛素,对患者应进行充分地血糖控制(HbA1c<7%),同时尽可能减少低血糖的发生以降低足溃疡和感染的发生率,继而降低患者的截肢风险。由于糖尿病足患者常常年龄较大,合并症及并发症较多,应该参照《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》推荐的个体化控制目标。

对于糖尿病足合并高血压者,应将血压控制在<140/85 mmHg;糖尿病足合并脂代谢患者,应给予他汀类药物治疗,将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在<2.1 mmol/L,若患者同时合并下肢动脉病变,则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在<1.7 mmol/L;若无临床禁忌,应给予小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)。

2 下肢运动康复治疗

对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者,运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间。与安慰剂或常规护理相比,监督下的运动康复锻炼可显著提高下肢动脉病变患者的最大步行距离、无痛行走距离、6 min步行距离,以及行走受损问卷(WIQ)距离、速度和爬梯评分,提示运动康复锻炼可提高患者的运动耐受性,改善运动功能。

3 药物治疗

1 扩张血管药物:目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。

在前列腺素类药物中,脂微球前列地尔注射液的疗效和耐受性最好。脂微球前列地尔注射液的剂量根据患者病变程度推荐为10 μg/次,1~2次/天,静脉推注或滴注,疗程14 ~21天。贝前列腺素钠能有效地改善间歇性跛行患者的症状,其剂量根据患者病变程度推荐为20~40 μg/次,2~3次/天。

西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,2007年被泛大西洋协作组织(TASC)Ⅱ指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物。该药既可以抑制血小板的聚集,防止血栓形成;也可通过扩张血管作用,改善患肢缺血状态。一般24周的西洛他唑(100 mg,2次/天)治疗可有效预防糖尿病足患者发生溃疡。

盐酸沙格雷酯是一种多靶点循环改善剂,对血小板以及血管平滑肌的5-羟色胺(5-HT)2受体具有特异性拮抗作用,从而抑制5-羟色胺(5-HT)导致的血小板凝聚,抑制血管收缩和平滑肌细胞增殖;改善红细胞的变形能力,改善侧支循环及微循环障碍。其推荐剂量为100 mg/次,2次/天。

2 抗血小板药物:在糖尿病足患者,氯吡格雷是有适应证的抗血小板药物,目前推荐氯吡格雷为对阿司匹林不耐受或对阿司匹林过敏的患者的另一种治疗选择。在行血管旁路手术的糖尿病足患者,阿司匹林或阿司匹林联合双密达莫治疗能显著改善移植人工血管的血管通畅率。

3 抗凝血药物:抗凝血药物包括肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物。目前没有明确的证据支持在糖尿病足前期的间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗。在急性肢体缺血患者,起始手术治疗或者溶栓治疗对于保肢或死亡均无明显差异,但起始溶栓治疗会使肢体缺血与出血并发症风险增加。

综上,对于糖尿病足患者要重视综合治疗。从某种程度上讲,药物治疗仅仅是对于轻至中度的下肢动脉缺血性病变的患者延缓其病变的发展,是糖尿病足治疗的基础,但对于严重下肢缺血患者多数并不能达到改善症状、保肢的目的。对于缺血严重而内科常规治疗无效者,需行经皮介入治疗或外科手术治疗。

 

参考文献

中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会.中国糖尿病足诊治指南[J].中华医学杂志,97(4):251-258.

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